Un parcours ville-hôpital coordonné en construction
La CPTS travaille également en collaboration avec le service PRADO de la CPAM et la filière de sécurisation des sorties du Centre hospitalier d’Arpajon, pour bâtir un parcours coordonné ville-hôpital, destiné à sécuriser la sortie des patients fragiles et à prévenir les risques de réhospitalisation.
1. Dès l’entrée à l’hôpital : repérage et information du cercle de soins
Dès l’admission d’un patient fragile (notamment ≥ 75 ans avec fragilité médico-psycho-sociale), l’équipe hospitalière :
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repère les patients éligibles,
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présente le parcours, remet le flyer d’information et recueille l’accord du patient,
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réalise une évaluation médico-psycho-sociale pour anticiper les besoins au retour à domicile .
Dans le même temps, et pour partager les données médico-sociales utiles et informer de l’hospitalisation du patient :
👉 Concernant le CHArpajon : un message Connect “Sécurisation CHA” est envoyé au médecin traitant, aux professionnels du cercle de soins, et à la CPTS,
👉 Concernant le service PRADO de la CPAM : un mail est envoyé au médecin traitant, et un tableau commun avec la CPTS est complété.
2. Avant la sortie : organisation coordonnée de la prise en charge
Avant le retour à domicile, le médecin hospitalier :
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formalise les recommandations de suivi,
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prescrit si nécessaire :
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un BSI pour l’IDEL référente,
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de l’ETP ou un programme d’Activité Physique Adaptée (APA),
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transmet le compte-rendu d’hospitalisation au médecin traitant via messagerie sécurisée (LIFEN) ou Connect .
👉 Une recherche de médecin traitant est initiée par la CPTS le cas échéant.
3. Après la sortie : un suivi structuré entre PRADO, CHA et professionnels de ville
🔹 Suivi PRADO pendant 6 semaines
La conseillère PRADO :
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veille à la mise en œuvre du projet de soins,
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s’assure que les rdv et recommandations médicales sont suivis,
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ajuste si nécessaire les besoins du patient .
🔹 Suivi renforcé CHA
Du côté de la filière hospitalière, l’équipe assure :
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un appel le lendemain de la sortie,
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une visite à domicile dans les 48 heures,
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des appels hebdomadaires pendant 3 mois, réalisés par la coordinatrice administrative,
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l’intervention possible d’une infirmière de l’équipe mobile gériatrique en cas de fragilité repérée .
👉 Un message Connect est envoyé au cercle de soins pour informer de la sortie, des recommandations et du suivi mis en place.
🎯 Objectif du parcours
Ce dispositif vise à :
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éviter les passages évitables aux urgences,
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réduire les risques de réhospitalisation,
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renforcer l’autonomie des patients fragiles,
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améliorer la qualité et la continuité des soins,
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garantir un lien permanent entre hospitaliers, professionnels libéraux et patient.
Ce parcours coordonné est actuellement en phase d’organisation et doit être pleinement opérationnel en 2026.
