Mieux repérer, mieux accompagner : le parcours BPCO de la CPTS Cœur Essonne
La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire évolutive, souvent silencieuse à ses débuts, qui peut altérer significativement la qualité de vie des patients. Elle est responsable de près de 17 000 décès chaque année en France, et pourtant, plus de deux tiers des personnes concernées ne sont pas diagnostiquées.
En raison de la discrétion des premiers symptômes et de la diversité des parcours de soins, le diagnostic de BPCO est souvent posé tardivement, parfois à l’occasion d’une exacerbation sévère.
La CPTS Cœur Essonne s’engage à structurer un parcours de soins coordonné, facilitant le repérage précoce, la prise en charge adaptée et le suivi structuré des patients sur l’ensemble du territoire.
Un parcours au service des patients... et des soignants
Le parcours BPCO mis en place par la CPTS repose sur une approche interprofessionnelle, centrée sur le patient, pour améliorer la fluidité du suivi à toutes les étapes de la maladie.
Inclure un patient dans ce parcours permet de :
- Renforcer les échanges entre professionnels de santé (généralistes, spécialistes, infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens…) ;
- Faciliter la coordination entre la ville et l’hôpital, notamment en cas d’exacerbation ou de retour à domicile ;
- Orienter vers des programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) ;
- Proposer une activité physique adaptée (APA), bénéfique pour l’autonomie et la qualité de vie.
💡 Les inclusions sont indemnisées par la CPTS pour les professionnels de santé adhérents.
Mieux diagnostiquer : la spirométrie, un outil clé
Le diagnostic précoce permet de ralentir l’évolution de la BPCO, de limiter les épisodes aigus et de préserver l’autonomie du patient. Il repose sur un examen simple et accessible : la spirométrie.
Pour encourager son utilisation en soins primaires, la CPTS Cœur Essonne propose des formations à la spirométrie, ouvertes aux professionnels du territoire.
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Comment inclure un patient dans le parcours BPCO ?
Que faire en cas d'exacerbation ?
En cas d’aggravation aiguë des symptômes, le parcours BPCO prévoit une prise en charge rapide dans un délai de 36 heures, en lien direct avec les établissements partenaires.
💡 Ce dispositif permet d’éviter le passage par les urgences et constitue un pilier du renforcement du lien ville-hôpital.
Organiser le suivi post-hospitalisation
À la sortie de l’hôpital, il est essentiel de garantir un suivi de qualité pour éviter les réhospitalisations.
La CPTS, en lien avec les hôpitaux du territoire, a mis en place un système de bulletins de sortie d’hospitalisation.
Pour organiser une consultation de suivi post-hospitalisation, utilisez ce formulaire :
👉 Demande de consultation de suivi BPCO
💡 Là encore, l’objectif est d’éviter le passage par les urgences et de maintenir une coordination fluide entre la ville et l’hôpital, dans une logique de continuité des soins.
