L’insuffisance cardiaque: un enjeu majeur de santé publique, une réponse territoriale coordonnée
L’insuffisance cardiaque représente un défi quotidien pour les soignants : pathologie chronique fréquente, elle est à l’origine de nombreuses hospitalisations, souvent évitables, et pèse sur les ressources du système de santé. Le risque de réhospitalisation dans les semaines suivant la sortie est élevé, notamment en l’absence de relais de soins efficace en ville.
Pour répondre à cet enjeu, la CPTS Cœur Essonne a mis en place un parcours de soins structuré autour de l’insuffisance cardiaque. L’objectif : favoriser une prise en charge fluide, coordonnée et personnalisée, en mobilisant les ressources de proximité et en consolidant le lien entre les acteurs de ville et les structures hospitalières.
Pourquoi inclure un patient dans un parcours de soins ?
L’inclusion d’un patient dans le parcours insuffisance cardiaque présente de nombreux bénéfices :
- Optimiser les échanges interprofessionnels entre médecins généralistes, cardiologues, infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, etc. ;
- Faciliter la coordination entre ville et hôpital, notamment lorsdes hospitalisations et des retours à domicile après hospitalisation ;
- Orienter rapidement vers des programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) pour renforcer l’autonomie dans la gestion de la maladie ;
- Proposer une activité physique adaptée (APA), bénéfique pour la condition physique et la qualité de vie ;
- Organiser un suivi structuré et anticipé, pour prévenir les décompensations et éviter les hospitalisations évitables.
💡 Les professionnels de santé adhérents à la CPTS peuvent bénéficier d’une indemnisation pour chaque inclusion.
Comment inclure un patient dans le parcours insuffisance cardiaque ?
L’inclusion se fait avec l’accord du patient, à l’initiative du médecin traitant.
Une fois inclus, le patient bénéficie d’un suivi coordonné, avec des relais facilités entre les différents professionnels impliqués dans sa prise en charge. Ce dispositif a été conçu au service des patients mais aussi des soignants, pour simplifier les démarches et améliorer le suivi dans la durée.
Inclure un patient, c’est s’inscrire dans une démarche de :
- Communication renforcée entre soignants,
- Suivi plus fluide, notamment en cas de dégradation de l’état de santé,
- Meilleure observance thérapeutique grâce à l’ETP,
- Prévention active grâce à l’APA.
Que faire en cas de décompensation ?
En cas de décompensation, le parcours insuffisance cardiaque prévoit une prise en charge rapide, en lien direct avec les établissements partenaires.
📍 CH Bligny
- Numéro unique : 01 69 26 38 38 (du lundi au vendredi, de 9h00 à 17h; week-end et jours fériés de 9h00 à 17h00)
- ou via doc&co
📍 CH Arpajon
- Numéro unique : 01 64 92 95 09 (du lundi au vendredi, de 8h00 à 17h00)
📄 Pour déclencher la prise en charge :
👉 Formulaire d’adressage – décompensation cardiaque
💡 Ce dispositif permet d’éviter le passage par les urgences et constitue un pilier du renforcement du lien ville-hôpital.
Organiser le suivi post-hospitalisation
À la sortie de l’hôpital, un suivi précoce et structuré est essentiel pour éviter les réhospitalisations. Pour cela, la CPTS Cœur Essonne a mis en place, en lien avec les établissements du territoire, un système de bulletins de sortie d’hospitalisation, transmis aux professionnels de ville pour assurer la continuité des soins. 💡 L’objectif est de prévenir les complications, d’éviter les passages par les urgences et de maintenir un lien fluide entre l’hôpital et la ville
